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Implantologia

Risolvere il problema dei denti mancanti

Una terapia riabilitativa sicura ed affidabile

Il nostro studio si pone un obiettivo: cercare le soluzioni che più si avvicinano ai denti naturali, sia dal punto di vista estetico sia dal punto di vista funzionale.
I nostri denti sono fissi e singoli: protesi mobili, scheletrati e ponti sono buoni compromessi, talvolta inevitabili, per imitare i denti naturali, ma non si avvicinano abbastanza alla loro reale forma e funzione.
Il dente naturale è composto da due parti: la radice (la parte nascosta del dente, che è inserita saldamente nelle ossa mascellari e che sostiene la stabilità del dente) e la corona (la parte “bianca” del dente che si vede in bocca come se “spuntasse” dalla gengiva).

L’impianto sostituisce la radice di un eventuale dente mancante e una corona in ceramica sostituisce la corona del dente naturale, nel pieno rispetto della anatomia e della funzione del dente naturale.

Come la radice è saldamente ancorata all’osso, anche l’impianto viene completamente inglobato nell’osso, perché è costituito di un materiale (titanio) perfettamente compatibile con la biologia delle nostre ossa. Per rendersi conto della biocompatibilità del titanio e della tenacità della sua adesione, basti pensare che la forza con cui il titanio aderisce all’osso è maggiore di quella con cui l’osso aderisce a se stesso: infatti, quando per gravi malattie (tumori della bocca) si rende necessario estrarre gli impianti, questi portano con sè frammenti di osso ancora saldamente integrati sulla superficie di titanio.

I denti naturali sono e saranno sempre la migliore soluzione per l’integrità della salute di ogni paziente: per questo motivo, se è possibile curare e recuperare un dente naturale, questa è sempre la migliore alternativa; tuttavia talvolta capita che alcuni denti subiscano danni (carie, fratture radicolari, granulomi, parodontopatie…) così estesi da renderne impossibile il recupero.
In questi casi gli impianti rappresentano una valida alternativa, perfettamente compatibile con la nostra salute e con la biologia dei denti naturali

La mancanza di un dente singolo può essere risolta con una protesi rimovibile con ganci; tuttavia questa soluzione presenta alcuni problemi: la presenza antiestetica dei ganci di sostegno, la mancanza di confort durante la masticazione (la protesi non può essere stabile come un dente naturale) e l’irritazione della gengiva dovuta alla pressione dei carichi masticatori. Per tutti questi motivi il nostro studio ritiene la protesi rimovibile una soluzione di seconda scelta e la propone ai propri pazienti solamente come protesi provvisoria a basso costo.

La mancanza di un dente singolo può essere risolta anche con una protesi fissa a ponte; il ponte si appoggia sui denti vicini e può garantire una eccellente estetica, tuttavia presenta alcuni importanti problemi: anzitutto è necessario limare due o più denti vicini a quello perso, indebolendoli e spesso rendendo necessario devitalizzarli; inoltre il fatto di appoggiarsi a denti vicini comporta il rischio di perdere tutto il lavoro qualora uno di questi denti dovesse presentare qualche problema (carie o fratture della radice, granulomi, parodontopatie…); infine il costo, paragonabile a quello di un impianto, che rappresenta un’alternativa certamente migliore e priva dei problemi sopra elencati. Per tutti questi motivi il nostro studio ritiene la protesi fissa a ponte una soluzione di seconda scelta e la propone ai propri pazienti solamente qualora vi sia l’impossibilità di posizionare un impianto.

La mancanza di diversi denti può essere risolta con una protesi rimovibile scheletrata con ganci o con attacchi nascosti; tuttavia questa soluzione presenta gli stessi problemi che abbiamo sopra elencato a proposito della mancanza di un dente singolo; in aggiunta, poiché sostituisce molti denti, la protesi rimovibile scarica tutto il peso della masticazione sui denti naturali rimasti, causando un carico eccessivo, che spesso può portare a danni e mobilità dei denti residui, fino a causare la perdita di ulteriori denti. La protesi con attacchi nascosti si appoggia a corone o ponti sui quali viene posizionato un cilindretto a cui agganciare una particolare guarnizione della protesi rimovibile; questa soluzione comporta tutti i problemi e i rischi di una protesi rimovibile e di una protesi fissa a ponte, perché le due soluzioni protesiche sono combinate insieme per nascondere esteticamente gli attacchi; il rischio di fallimento del lavoro per problemi ai denti che sostengono le protesi è molto elevato. Per tutti questi motivi il nostro studio ritiene la protesi rimovibile una soluzione di seconda scelta e la propone ai propri pazienti solamente come protesi provvisoria a basso costo.
La mancanza di diversi denti può essere risolta anche con una protesi fissa a ponte; il ponte presenta tutti gli svantaggi che abbiamo sopra elencato a proposito della mancanza di un dente singolo; in aggiunta, poiché deve sostituire molti denti, il ponte determina un carico spesso molto elevato sui denti residui, rendendo necessario limare molti denti per avere il giusto sostegno, aumentando il rischio di avere problemi sui denti di sostegno e di perdere l’intero lavoro. Per tutti questi motivi il nostro studio ritiene la protesi fissa a ponte una soluzione di seconda scelta e la propone ai propri pazienti solamente qualora vi sia l’impossibilità di posizionare impianti.

La tecnica chirurgica più recente si basa su un principio molto semplice: il rialzo di seno serve esclusivamente per posizionare impianti dentari; poiché per posizionare gli impianti occorre eseguire un piccolo foro in cui verrà alloggiata la filettatura della vite, perché non procedere al riempimento del seno mascellare da quel piccolo foro, invece di aprire una grande botola in un punto inutile per l’inserimento degli impianti? Ilminirialzo di seno mascellare è un’operazione delicata, semplice e soprattutto confortevole per il paziente: non causa gonfiore, nè dolore nei giorni successivi all’intervento. A seconda di quanti impianti devono essere posizionati, si eseguono dei piccoli fori fino alla membrana del seno: non si corre il rischio di lacerarla perché le frese utilizzate sono tonde in punta e non possono tagliare i tessuti molli; quando si raggiunge la membrana, con uno speciale stantuffo si spinge del materiale di riempimento che scolla gradualmente la membrana senza rischi e la rialza fino all’altezza necessaria per inserire gli impianti. In questo modo è possibile spesso inserire gli impianti già nella stessa seduta, evitando un secondo intervento e velocizzando notevolmente i tempi di guarigione (indicativamente da 4 a 8 mesi a seconda dei casi contro i 6-14 mesi richiesti dalla procedura di grande rialzo in due interventi chirurgici).
Nel nostro studio inoltre, per ottimizzare i risultati e la guarigione, all’osso sintetico vengono miscelati fattori di crescita (PRGF) prelevati dal paziente: in questo modo la guarigione avviene più velocemente, in modo naturale e senza alcun rischio di rigetto (clicca qui per approfondire questo argomento).

Poiché il PRGF è ricco di fattori di guarigione, esso può velocizzare i processi di guarigione dell’organismo, come per esempio la cicatrizzazione della gengiva dopo un’estrazione dentale.
Inoltre, poiché contiene degli antinfiammatori naturali, può ridurre sensibilmente il dolore nella zona della ferita chiurgica.
Infine, poiché possiede al suo interno importanti fattori di crescita che stimolano la proliferazione cellulare, può accelerare i processi di rigenerazione tissutale, sia a livello di tessuti molli (gengive e mucose) sia a livello dell’osso.
Nella nostra clinica viene dunque usato in tutti i casi di interventi chirurgici, per migliorare i processi di guarigione e di rigenerazione dei tessuti.

Il primo vantaggio è rappresentato dal fatto che il PRGF non è un materiale sintetico, ma deriva dal sangue del paziente stesso: è quindi sicuro, privo di ogni rischio di infezione e non genera mai “rigetto” (come invece accade talvolta con materiali sintetici o tratti da cadavere).
Nella nostra clinica non usiamo tessuti derivanti da donatore umano (cadavere), perché non li riteniamo eticamente accettabili: siamo convinti che il miglior materiale per stimolare la rigenerazione dei tessuti sono i fattori di crescita che sono già presenti nel nostro sangue.
Inoltre ottenere il PRGF è molto più economico che acquistare materiali sintetici, animali o umani: per fare un paragone, una ricostruzione ossea importante con PRGF può costare tra i 150 e i 400 euro, mentre con materiali sintetici o animali il costo oscilla fra i 300 e i 600 euro e ancora con tessuti umani da cadavere il costo si alza a 800-1200 euro.

I denti naturali sono e saranno sempre la migliore soluzione per l’integrità della salute di ogni paziente: per questo motivo, se è possibile curare e recuperare un dente naturale, questa è sempre la migliore alternativa; tuttavia talvolta capita che alcuni denti subiscano danni (carie, fratture radicolari, granulomi, parodontopatie…) così estesi da renderne impossibile il recupero.
Talvolta capita che i danni subiti dal dente e dalla sua radice si estendano anche all’osso circostante: in questo caso è necessario provvedere alla ricostruzione dell’osso mancante prima di posizionare un impianto.

Talvolta l’osso non si riassorbe in senso verticale, bensì in senso orizzontale. Sono i casi peggiori, perché se gli impianti vengono programmati sulla panoramica dentaria (OPT) senza effettuare una TAC dentale, il chirurgo può essere ingannato: l’osso infatti appare molto alto, ma quando si inizia l’intervento chirurgico ci si accorge che è troppo stretto per poter posizionare impianti.
Per questo motivo il nostro studio effettua sempre una indagine radiologica TAC prima di fare preventivi per impianti, in modo che non vi siano “brutte sorprese” e che tutto possa essere programmato in anticipo, sia dal punto di vista dei costi, sia in relazione ai tempi di intervento e di guarigione.
Nelle illustrazioni di seguito vediamo il caso di un osso normale (a sinistra) e di un osso che ha perso il suo naturale spessore (a destra) in seguito al riassorbimento che è talvolta conseguenza della perdita dei denti naturali.

In questi casi è possibile operare delle ricostruzioni ossee dette “a blocco”, nel senso che si predispone un blocchetto di osso sintetico, che viene fissato con delle viti; nel giro di 6-10 mesi, si forma nuovo osso e si ristabilisce l’anatomia favorevole per il posizionamento di impianti e per ottenere un risultato estetico e funzionale ottimale.
Il nostro studio dentistico, per la sua filosofia di odontoiatria biologica naturale, utilizza esclusivamente materiale riassorbibile di qualità eccellente, sia in relazione ai blocchetti ossei sia per quanto riguarda le viti di fissaggio e le eventuali membrane di ricopertura: in questo modo non si possono verificare casi di rigetto, non si corre il rischio di infezioni e non è necessario un secondo intervento chirurgico per rimuovere eventuali materiali non riassorbibili (come le viti e le membrane di titanio usate da molti studi dentistici)

Il vantaggio più evidente del carico immediato è rappresentato dal fatto che il paziente ha subito denti fissi: anche in caso di estrazioni di denti compromessi, non deve aspettare più di qualche ora per avere nuovamente denti fissi e non deve adattarsi a provvisori mobili, che spesso sono poco confortevoli, specialmente per chi non vi è abituato, perché ha sempre avuto i suoi denti. Il vantaggio di avere denti fissi in tempi brevi è ancora più evidente se si pensa a settori anteriori come gli incisivi superiori, zone in cui la mancanza di un dente per 2-3 mesi è spesso inaccettabile per motivi estetici e per la vita di relazione del paziente.
Un altro vantaggio è dato dal fatto che la protesi fissa protegge le gengive attorno all’impianto dal trauma masticatorio, quindi favorisce una guarigione corretta dei tessuti molli.

Occorre valutare ogni singolo caso, ma normalmente è possibile programmare il lavoro in modo da garantire al paziente di non rimanere mai senza denti e spesso perché possa avere anche denti fissi nell’attesa che gli impianti posizionati in osso di qualità non sufficiente per il carico immediato raggiungano il punto ottimale di guarigione e integrazione ossea sufficiente al carico. Per esempio si possono utilizzare ponti provvisori che si ancorano a denti adiacenti, addirittura senza doverli preparare (rimpicciolire), ma utilizzando tecniche adesive che lasciano il dente intatto.

La mancanza di diversi denti può essere risolta con una protesi totale rimovibile; tuttavia questa soluzione presenta diversi problemi, in particolare la mancanza di stabilità durante la masticazione, che causa disagio al paziente e irritazione delle mucose che vengono compresse dai movimenti della protesi; talvolta la protesi totale non presenta stabilità neppure durante i movimenti della bocca necessari per parlare, causando grave imbarazzo nelle relazioni sociali. Per tutti questi motivi il nostro studio ritiene la protesi totale rimovibile una soluzione di seconda scelta e la propone ai propri pazienti solamente come protesi provvisoria a basso costo.

L’alternativa consiste nei cosiddetti mini-impianti con palline: si posizionano delle miniviti nelle ossa mascellari, le quali hanno una pallina che ancora la protesi, sulla quale vengono preparate apposite guarnizioni di ritenzione; la stabilità è decisamente migliore di una protesi totale rimovibile, ma non è comunque perfetta, perché le protesi continuano ad avere piccoli movimenti; inoltre molto spesso queste miniviti non riescono a reggere il carico masticatorio e vengono espulse dall’osso, determinando il fallimento dell’intero lavoro. Per tutti questi motivi il nostro studio non ritiene una valida alternativa il posizionamento di mini-impianti e non la propone ai propri pazienti.

Si posizionano due impianti per ogni protesi, ancorandoli nelle ossa mascellari e preparando una speciale guarnizione chiamata Locator®; le protesi acquistano una stabilità eccezionale e gli impianti possono essere garantiti a vita; durante la masticazione e in tutte le altre attività la stabilità della protesi è assolutamente paragonabile a quella dei denti naturali. L’unica differenza con i denti naturali è rappresentata dalla necessità di rimuovere la protesi dopo i pasti per pulirla, necessità comune a tutti i tipi di protesi rimovibile. Il nostro studio ritiene la protesi totale rimovibile ancorata a impianti una soluzione di prima scelta qualora non vi sia la possibilità (chirurgica o economica) di posizionare molti impianti.

La mancanza di tutti i denti può essere risolta anche con una protesi fissa ancorata a impianti (4-6 impianti per arcata) o su impianti (8-10 impianti per arcata); si tratta della soluzione migliore sia come confort sia come funzionalità nella masticazione: la protesi fissa su impianti è paragonabile in tutto ai denti naturali (clicca qui per approfondire questo argomento), tanto che la pulizia viene effettuata con lo spazzolino esattamente come si farebbe con i propri denti. Purtroppo attualmente questa soluzione presenta un costo più elevato per la complessità della realizzazione di una struttura estetica, resistente, stabile e precisa: aspetti indispensabili per un lavoro eccellente, ma che comportano un investimento di tempo, tecnologie e materiali molto importante. Il nostro studio ritiene la protesi fissa ancorata a impianti una soluzione di prima scelta.

Il seno mascellare è una cavità che si trova nell’osso mascellare superiore, al di sotto dello zigomo. La sua funzione è di alleggerire il peso delle ossa del cranio; è collegato alla cavità nasale ed è rivestito di una sottile membrana mucosa.
Nell’anatomia naturale, il seno mascellare si estende verso il basso fino alle radici dei denti premolari e molari superiori, fino a che questi denti sono presenti.

L’estrazione o la perdita dei premolari e dei molari superiori causano spesso, entro qualche mese, un processo di riassorbimento dell’osso che fungeva da supporto per la radice del dente; in questo modo il seno mascellare si estende verso il basso. Il risultato è che l’osso mascellare risulta troppo sottile per posizionare un impianto; infatti la filettatura dell’impianto cadrebbe “nel vuoto” del seno mascellare e non sarebbe sufficientemente ancorata all’osso.

La tecnica chirurgica ha risolto il problema con un’operazione che prevede lo scollamento della sottile membrana, in modo da innalzarla verso l’alto e riempire di osso sintetico la parte di seno mascellare che servirà successivamente per l’inserimento di un impianto. Infatti, dopo alcuni mesi, l’osso sintetico viene colonizzato dalle cellule dell’osso del paziente e si ottiene un osso adatto all’inserimento di un impianto, che riceve così sufficiente altezza per essere saldamente ancorato alla struttura ossea.

La tecnica più vecchia prevede di aprire una botola laterale nell’osso del seno mascellare, per accedere alla membrana; questa viene prima scollata lateralmente, poi con uno strumento angolato la si solleva passandole sotto. Questa procedura è detta grande rialzo e presenta una serie di inconvenienti: anzitutto l’intervento è piuttosto lungo e complesso, cosa che comporta un costo elevato e rende necessaria l’assunzione di molti farmaci (antibiotici, antinfiammatori, antidolorifici e cortisonici) per un periodo di tempo considerevole; inoltre c’è un discreto rischio di lacerare la sottile membrana del seno, cosa che comporta in alcuni casi il fallimento dell’intervento; infine non è da sottovalutare il fatto che in molti casi dopo l’intervento si verifica un gonfiore molto marcato nel volto, spesso accompagnato da dolore per circa 3-6 giorni, a seconda dei casi.

Non deve essere dimenticato che spesso non si possono posizionare gli impianti nello stesso intervento, ma occorre aspettare da 6 a 10 mesi prima di procedere, con un secondo intervento, all’inserimento degli impianti (occorre poi aspettare altri 3-4 mesi prima di montare le corone definitive). Per tutti questi motivi, nel nostro studio non eseguiamo la procedura di grande rialzo del seno mascellare, perché non la ritieniamo in linea con la nostra filosofia chirugica, che vuole essere mininvasiva, delicata e rispettosa della biologia del paziente.

PRGF è un’abbreviazione inglese che tradotta significa “Fattori di crescita arricchiti delle piastrine”: le piastrine sono componenti del sangue che servono principalmente a riparare le ferite; quando una zona dell’organismo viene lesionata, le piastrine del sangue si ammassano nella ferita e si legano fra loro, in modo da creare una rete che favorisce la coagulazione e la formazione di un “tappo di guarigione”.
Il PRGF sfrutta questo effetto, ma per amplificarlo utilizza una centrifugazione del sangue, che viene in questo modo separato nelle sue diverse componenti: globuli rossi e bianchi vengono separati dalle piastrine, in modo che il concentrato che si ottiene contiene principalmente piastrine e fibrina.
Il PRGF è un vero e proprio concentrato piastrinico, ricco di fattori di crescita e di guarigione.

Anzitutto al paziente viene prelevata una piccola quantità di sangue (circa 10-20 volte meno che in una donazione di sangue per fare un paragone). Il sangue viene poi centrifugato per ottenere la separazione delle piastrine dai globuli bianchi e rossi; con una pipetta sterile viene prelevata solo la frazione contenente le piastrine, che viene messa in uno speciale fornetto per ricreare la temperatura corporea interna di 38°C.

Dopo circa 30-40 minuti il concentrato è pronto e si presenta denso, ma soprattutto ha la proprietà di aderire perfettamente ai tessuti e alle ferite, inducendo una coagulazione immediata: si riduce notevolmente il sanguinamento e il gonfiore, le ferite guariscono molto più velocemente (3-4 giorni invece che 7-10 giorni come nella norma) e il dolore è sensibilmente ridotto. Con un compattatore si espelle tutto il liquido contenuto (per eliminare l’acqua e ridurre ulteriormente il volume).

Infine, si possono dare i punti di sutura addirittura sul PRGF, cosicché anche in caso di estrazione dentaria non è necessario incidere la gengiva per coprire il sito di estrazione, ma è sufficiente riempire il sito stesso con il PRGF che in questo caso svolge anche una funzione di membrana protettiva (analoga a una crosta su una ferita, ma con il vantaggio di formarsi entro pochi minuti, invece che in diversi giorni come in natura).

L’estrazione o la perdita di un dente naturale causano spesso, entro qualche mese, un processo di riassorbimento dell’osso che fungeva da supporto per la radice del dente; non essendo più sostenuta da tessuto osseo, anche la gengiva tende a ritirarsi, creando una situazione sfavorevole per poter ottenere un’estetica ottimale. Infatti, se non si provvede a una ricostruzione ossea prima di posizionare l’impianto che andrà a sostituire il dente, non si può ottenere un risultato estetico eccellente.

Se infatti si posiziona l’impianto a livello dell’osso, senza tenere conto del fatto che questo non è allo stesso livello verticale degli altri denti, quando si va a posizionare la corona in ceramica questa sarà troppo in basso rispetto ai denti naturali, rendendo difficoltosa la funzione masticatoria; se si vuole portare l’altezza della corona a livello degli altri denti, si otterrà in questo caso una corona troppo lunga rispetto agli altri denti, con il tipico effetto di dente “a zanna”, un risultato estetico molto sgradevole.

Se infatti si posiziona l’impianto a livello dei denti vicini, senza tenere conto del fatto che la gengiva si è ritirata e non è più allo stesso livello verticale degli altri denti, nel tempo parte delle componenti metalliche dell’impianto risulteranno scoperte, perché la gengiva non è sufficientemente sostenuta dall’osso (che si era ritirato) per poter mascherare tutta l’altezza verticale dell’impianto. Il risultato estetico sarà sgradevole, ma soprattutto si corre il rischio che l’impianto non riesca a sostenere il carico della masticazione (perché in parte è fuori dall’osso e quindi la sua forza di integrazione è ridotta) e possa iniziare a vacillare, fino a renderne necessaria l’estrazione.

In questi casi, l’unico sistema per ottenere una funzionalità e un’estetica ottimali è rappresentato dal preservare il livello verticale dell’osso al momento dell’estrazione del dente; questo risultato può essere ottenuto in diversi modi: sostituendo immediatamente con un impianto la radice del dente estratto oppure riempiendo la cavità lasciata dal dente estratto con materiali biocompatibili che stimolano la guarigione dell’osso e ne impediscono l’abbassamento in senso verticale

Il carico immediato è una tecnica che prevede di posizionare alcuni impianti dentali e di posizionare immediatamente (entro 24 ore) una protesi provvisoria fissa, senza quindi aspettare i 2-3 mesi di guarigione che normalmente si attendono prima di caricare gli impianti con una protesi fissa che sostituisca i denti mancanti.
Una tecnica analoga è il carico precoce, che prevede di posizionare la protesi fissa entro 3-4 settimane dall’inserimento degli impianti.

Se si desidera che il lavoro fissato agli impianti abbia una durata nel tempo, occorrono condizioni ben precise per poter utilizzare la tecnica del carico immediato con successo.
Vi sono alcuni colleghi poco professionali che pubblicizzano (e talvolta purtroppo anche eseguono!) il carico immediato in condizioni ossee sfavorevoli: il risultato è che, nel giro di poco tempo (da 2-3 mesi a 1-2 anni) l’osso in cui sono ancorati gli impianti subisce un processo di riassorbimento e gli impianti vengono espulsi dall’osso con il fallimento di tutto il lavoro protesico.
Il carico immediato è una tecnica innovativa, ma necessita di preparazione e competenza per poter essere applicata con successo e soprattutto per ottenere lavori duraturi nel tempo: ecco perché è bene diffidare di chi la “vende” in modo troppo disinvolto!
La condizione indispensabile per un carico immediato di successo è che vi sia una condizione ossea favorevole: non è sufficiente che vi sia una quantità ossea tale da accogliere gli impianti, perché la qualità dell’osso è decisamente più importante. In particolare, occorre una minima densità ossea per ottenere un successo nel carico immediato.
Per valutare la qualità e la densità dell’osso è indispensabile una TAC dentale di buon livello: purtroppo non sempre le TAC sono di qualità tale da poter valutare con sicurezza la densità ossea ed è per questo motivo che la nostra clinica ha in sede una TAC dentale e gli operatori sono laureati in Odontoiatria con una tesi in Radiologia, in modo da garantire sempre esami ottimali, con una dose di raggi contenuta e un risultato eccellente nelle immagini.

In genere il costo non varia.
Occorre precisare che spesso si vedono “pubblicità” di sedicenti professionisti che propongono il carico immediato a prezzi molto bassi: questo è possibile perché spesso utilizzano la protesi che dovrebbe essere provvisoria (quella posizionata immediatamente dopo il posizionamento degli impianti) come protesi definitiva! Questo modo di procedere non è ottimale, perché la protesi provvisoria è adattata su un’impronta di una gengiva che ha appena sopportato un intervento chirurgico: spesso accade che si ritiri la gengiva e la protesi provvisoria non sia più perfettamente aderente, creando problemi di pulizia e, a lungo andare, anche agli impianti stessi.
Per questo motivo, nella nostra clinica dopo 3-5 mesi sostituiamo sempre la protesi provvisoria con una protesi definitiva, riprendendo una nuova impronta; questo comporta costi leggermente maggiori, ma garantisce un lavoro a regola d’arte, che con la dovuta manutenzione può durare senza problemi per tutta la vita del paziente.

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